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진료기록(의무기록)이란?
강창렬 교수  |  kcy@hu.ac.kr
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승인 2011.10.18  13:55:37
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몸이 아파서 병원(의료기관)에 가게 되면 제일 먼저 환자의 인적사항(성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호 등)부터 기록하게 된다. 즉 의료정보(개인정보)가 처음으로 발생되어지는 것이다.

진료기록(medical record, 의무기록, 건강정보)이란 의료법(제22조 진료기록부 등)에, 의료인은 진료 행위에 대한 기록을 반드시 작성하고 서명을 해야 하는바 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 대한 관한 모든 사항을 기록한 문서이다. 아울러 법적인 문제 발생 시 중요한 근거자료가 되기도 한다.

대표적인 진료기록은 수술기록, 경과기록, 응급기록, 입·퇴원기록 및 요약, 과거병력 및 신체검사기록, 마취기록, 중환자실 기록, 간호기록 및 기타 의사의 지시에 따라 행하여진 치료 관련 기록 등이 있다.

이러한 진료기록을 병원에서는 함부로 취급해서는 아니 되며, 법적으로 보관을 해야 하는 의무가 있다. 의료법시행규칙(제15조)에서 보면 진료기록의 보존연한은 아래와 같다.
① 환자의 명부 5년 ② 진료기록부 10년
③ 처방전 2년 ④ 수술기록 10년
⑤ 검사소견기록 5년 ⑥ 방사선사진 및 그소견서 5년
⑦ 간호기록부 5년 ⑧ 조산기록부 5년
⑨ 진단서등 부본 3년

현재의 각 병원(의료기관)들은 진료기록 정보를 컴퓨터에 입력하여 필요시 쉽게 화면에서 불러 이용하기도 하는데, 이를 전자의무기록(EMR;Electronic medical record)이라고 한다. 이러한 진료기록을 관리 및 담당하는 곳을 의무기록실(팀/과)라고 하며 여기에 근무하는 직원을 의무기록사(medical record administrator)라고 한다.

이들의 업무는 병원내의 여러 곳에서 발생하는 의료 정보를 신속 정확하게 수집·분석하여 효율적으로 보관하며, 필요시에 쉽게 검색하여 이용할 수 있는 기능을 수행 한다.
 

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